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新(xin)型冠(guan)状病毒疫苗知情(qing)同意书
 

新型冠状病毒(du)疫苗知情同意书


             新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。常见临床

            表(biao)现有发热、乏力、干咳,少数(shu)患者伴(ban)有鼻塞、流(liu)涕、咽痛(tong)、结膜炎、肌痛(tong)和(he)腹泻等

症状。多数患(huan)者预(yu)后(hou)良好,少数患(huan)者病情危(wei)重。随着疫情蔓延,对(dui)全球公众健(jian)康构成

严(yan)重威胁。根据当(dang)前新(xin)冠(guan)肺炎(yan)防控需(xu)要,为适龄(ling)人(ren)群开展新(xin)型冠(guan)状(zhuang)病毒疫苗(miao)接种。

【疫苗(miao)品种】新型(xing)冠状病毒(du)疫苗(miao)

【作 用(yong)】接种后可(ke)刺激(ji)机体产生抗新(xin)型冠状(zhuang)病毒的免(mian)疫力,用(yong)于预防新(xin)型冠

状病毒感染引起的流(liu)行(xing)性疾病。

【不良反(fan)应(ying)】接种疫(yi)苗后(hou)发(fa)生局部(bu)不良反(fan)应(ying)以接种部(bu)位疼痛为主,还包括局部(bu)可

能出(chu)现红(hong)晕、硬结、红(hong)肿和瘙痒(yang)等;全身不良(liang)反应以疲劳(lao)乏力(li)为主(zhu);还包括发热(re)、肌

肉痛、头(tou)痛、咳嗽、腹泻(xie)、恶心、厌(yan)食和过敏等。

【接(jie)种(zhong)禁(jin)忌(ji)(ji)】疫苗(miao)(miao)接(jie)种(zhong)禁(jin)忌(ji)(ji)参(can)照产(chan)品说明(ming)书,通常接(jie)种(zhong)疫苗(miao)(miao)的禁(jin)忌(ji)(ji)包括:

1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性

发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30 分钟;如接种后出现不适应及时就医,并报告接种

单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果,

以(yi)上(shang)内容可详见(jian)疫(yi)苗说(shuo)明书。

【异常(chang)反应补偿】如(ru)经调查诊断或鉴定(ding),结论为异常(chang)反应或不能排除,由疫苗

生产企业进(jin)行(xing)补偿。

请(qing)您认真阅读以上内容,如实提供受种者的(de)健康状况和(he)是否有(you)接种禁(jin)忌等情况:

本栏由(you)受种(zhong)者或(huo)监(jian)护人填写

本人已了解上述(shu)信息,承(cheng)诺如实(shi)提供健康状况(kuang)和是否有(you)接种(zhong)禁(jin)忌等(deng)情况(kuang)。

受种者/监护人: 日期: 年 月 日

监护人与(yu)受(shou)种者的关系: 母亲(qin) 父亲(qin) 其他(请注明)

为(wei)了保证(zheng)安全有效的(de)接(jie)种,医(yi)(yi)护(hu)人员(yuan)将询问(wen)以(yi)下健康信息(xi)并提出医(yi)(yi)学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 是 否

2.对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应 是 否

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 是 否

4.妊娠期妇女 是 否

5.严重慢性疾病(本疫苗慎用) 是 否

医学建议(yi):您(nin)此次新(xin)型(xing)冠状病毒灭活疫苗接种(zhong) 建议(yi)接种(zhong) 推(tui)迟接种(zhong) 不宜接种(zhong)  

医护人员(yuan): 日期: 年 月(yue) 日  

联系(xi)电话: 接种单位(盖章):

本人已接受健康(kang)询问,同(tong)意医学建议。

受种者/监护人: 日期: 年 月 日  

 

 

 

 

 

新型冠状病毒(du)疫苗知情同意书(样表)

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。常见临床

表现有(you)发热、乏(fa)力(li)、干(gan)咳,少数患者伴(ban)有(you)鼻塞、流涕(ti)、咽痛、结(jie)膜炎(yan)、肌痛和(he)腹泻等

症状。多数患者预后良好,少(shao)数患者病(bing)情(qing)(qing)危(wei)重。随着疫情(qing)(qing)蔓延,对全球公众(zhong)健(jian)康构成

严重(zhong)威胁。根据当前(qian)新冠肺(fei)炎防控(kong)需要(yao),为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫(yi)(yi)苗(miao)品种(zhong)】新型冠(guan)状病毒(du)疫(yi)(yi)苗(miao)

 

【作 用】接种后可刺激机体产生抗新型(xing)冠(guan)状病(bing)毒(du)的免疫力,用于(yu)预防新型(xing)冠(guan)

状病毒感染引起(qi)的(de)流行性(xing)疾病。

 【不良反应】接(jie)种疫苗后发(fa)生局部(bu)不良反应以(yi)接(jie)种部(bu)位疼痛为主,还(hai)包(bao)括局部(bu)可

能出(chu)现红晕、硬(ying)结、红肿和瘙痒等;全身不(bu)良反应(ying)以疲劳乏(fa)力为主;还(hai)包括发热、肌

肉痛、头(tou)痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食(shi)和过敏(min)等(deng)。

【接种(zhong)(zhong)禁(jin)忌(ji)】疫苗接种(zhong)(zhong)禁(jin)忌(ji)参照产品说明书,通常接种(zhong)(zhong)疫苗的禁(jin)忌(ji)包括:

1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性

发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。

 【注意事项】接种后留观30 分钟;如接种后出现不适应及时就医,并报告接种

单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果,

以上内(nei)容(rong)可(ke)详(xiang)见(jian)疫苗说明书。

 【异常反(fan)应补偿】如经调(diao)查诊断或(huo)鉴定,结(jie)论为异常反(fan)应或(huo)不(bu)能排除,由疫苗(miao)

生产企业(ye)进行补偿。

请您(nin)认(ren)真阅读(du)以上内容,如实(shi)提(ti)供(gong)受种者(zhe)的健康(kang)状况和是否(fou)有(you)接种禁(jin)忌(ji)等情况:

本栏由受种者或监护人填写

本(ben)人(ren)已了解(jie)上述信息,承诺如(ru)实提供健康(kang)状(zhuang)况和是(shi)否有(you)接种禁忌等情况。

受种者/监护人: 日期: 年 月 日

监(jian)护人与受种者的关系(xi): 母(mu)亲(qin) 父(fu)亲(qin) 其他(请(qing)注明(ming))

为(wei)了保证安全(quan)有效的接种,医护人员将询问以下健康信息并提出(chu)医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 是 否

2.对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应 是 否

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 是 否

4.妊娠期妇女 是 否

5.严重慢性疾病(本疫苗慎用) 是 否

医学(xue)建议:您(nin)此次新型冠状(zhuang)病毒灭活疫苗(miao)接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong) 建议接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong) 推迟接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong) 不宜接(jie)种(zhong)(zhong)(zhong)  

医护人员: 日(ri)期(qi): 年 月 日(ri)  

联系电(dian)话(hua): 接种(zhong)单位(盖(gai)章(zhang)):

本人已(yi)接受健康询问(wen),同意医学(xue)建议。

受种者/监护人: 日期: 年 月 日

 

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